Władza Wdrażająca Program Współpracy Przygranicznej Phare

Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego

Fundusz Małych Projektów Infrastrukturalnych

Formularz Wniosku
o otrzymanie grantu

Linia Budżetowa PL0010

(tylko do użytku wewnętrznego)

I. PROJEKT

1. Opis

1.1 Tytuł

1.2 Miejsce (realizacji)
region, powiat,

1.3 Dziedzina (zakres działań)

1.4 Wnioskowana kwota dofinansowania

1.5 Cele
Maksymalnie 1/2 strony. Proszę opisać cele projektu.

1.6 Uzasadnienie
Proszę przedstawić następujące informacje:

(a) powody wyboru grup docelowych i działań,

(b) znaczenie projektu dla grup docelowych,

(c) wpływ projektu na społeczności lokalne po obu stronach granicy,

(d) zgodność projektu z priorytetami Wspólnego Dokumentu Programowego (JPD),

(e) zgodność projektu z priorytetami Programu Współpracy Przygranicznej Phare,

(f) wpływ projektu na środowisko naturalne.

1.7 Szczegółowy opis działań
Proszę podać nazwę i szczegółowy opis każdego działania. Proszę nie mylić szczegółowego opisu działań z planem działania (patrz 1.8.b).

1.8 Metodologia
Proszę szczegółowo opisać:

(a) Metody realizacji,

(b) Czasu trwania i plan działania

• Realizacja projekt będzie trwała ___ miesięcy.

Uwaga: W planie działań nie należy podawać faktycznych dat, lecz zacząć od "tydzień 1/ miesiąc 1", tydzień 2/ miesiąc 2", itp. Zaleca się, wnioskodawcom przewidzenie marginesu bezpieczeństwa w planie działań. Plan działania nie powinien zawierać szczegółowych opisów działań, lecz tylko ich tytuły (proszę dopilnować, by zgadzały się z tytułami wyszczególnionymi w podpunkcie 1.7).

Plan działania na pierwszy rok realizacji projektu musi być wystarczającąco szczegółowy, by dawać obraz przygotowania i wdrożenia każdej z czynności. Plan działania na każdy następny rok (w zależności od okresu realizacji projektu) może mieć bardziej ogólny charakter, powinny być w nim wymienione wyłącznie główne działania przewidziane na dany rok. Plan działania musi zostać przedstawiony zgodnie z podanym dalej wzorem:

2. Oczekiwane rezultaty

2.1 Wpływ projektu
Maksymalnie 1/2 strony. Proszę podać informacje:

(a) w jaki sposób realizacja projektu poprawi sytuację grup docelowych.

2.2 Rezultaty
Maksymalnie 1 strona. Proszę podać konkretne dane i możliwie najdokładniej kwantyfikować rezultaty.

2.3 Trwałość
Maksymalnie 1 strona. Należy wyodrębnić następujące aspekty trwałości:

(a) trwałość finansowa (w jaki sposób będą finansowane działania, gdy zakończy się finansowanie z UE?)

(b) trwałość instytucjonalna (czy struktury pozwalające na kontynuowanie działań będą funkcjonowały po zakończeniu realizacji projektu? Czy będzie istniała własność lokalna efektów pozostałych po projekcie?)

2.4 Kryteria inwestycyjne

(a) efekt katalityczny ( w jakim stopniu projektu ma wpływ na proces akcesyjny oraz w jakim stopniu wpływa on na inne projekty prowadzone przez wnioskodawcę),

(b) współfinansowanie (należy podać inne źródła finansowania projektu)

(c) gotowość projektu (w jakim stopniu projekt przygotowany jest do wdrożenia)

(d) trwałość (projekt musi być zdolny do samodzielnego działania w perspektywie długofalowej oraz spełniać normy i standardy UE).

3. Budżet projektu

Proszę podać budżet obejmujący cały okres trwania projektu. Patrz: Wytyczne dla Wnioskodawców.

Uwaga: budżet należy opracować wypełniając załącznik B.

4. Oczekiwane źródła finansowania

Należy podać informacje nt. oczekiwanych źródeł finansowania projektu.

Uwaga: te informacje muszą być podane w formacie załącznika B (Budżet - Źródła finansowania).

II. WNIOSKODAWCA

1. Nazwa

2. Bank

Bank musi znajdować się w kraju, w którym wnioskodawca jest zarejestrowany.

3. Opis wnioskodawcy (maksymalnie 1 strona)

3.1 Kiedy założono Państwa organizację i kiedy rozpoczęła swą działalność?

3.2. Jakie najważniejsze działania prowadzi obecnie Państwa organizacja (o ile dotyczy)

3.3. Lista członków rady nadzorczej lub zarządu organizacji.

4. Zdolność w zakresie zarządzania i realizacji projektu

4.1. Doświadczenie w realizacji podobnych projektów
Proszę szczegółowo opisać projekty zarządzane przez Państwa organizację w ciągu ostatnich 5 lat, w dziedzinach objętych Funduszem, określając dla każdego projektu:

(a) przedmiot i miejsce projektu

(b) rezultaty projektu

(c) rolę Państwa organizacji (wiodącej) oraz stopnia zaangażowania w realizację projektu

(d) łączny koszt projektu

(e) instytucje finansujące projekt (nazwa, adres poczty, e-mail, numer telefonu, wielkość wniesionej kwoty)

4.2 Zasoby
Maksymalnie 1 strony. Szczegółowy opis różnych zasobów, jakimi dysponuje Państwa organizacja, włączając:

(a) roczny dochód w ciągu ostatnich trzech lat, z zaznaczeniem - gdzie jest to stosowne - przy każdym roku nazw głównych instytucji finansujących oraz proporcji wniesionych przez nie kwot w stosunku do rocznego dochodu (jeśli wymagane)

(b) liczba pracowników zatrudnionych w pełnym i niepełnym wymiarze godzin, wg. kategorii (np. kadra kierownicza, księgowych, itp.)

(c) sprzęt i biura

(d) inne istotne zasoby

5. Inne wnioski składane do instytucji Unii Europejskiej (m.in. Phare)

5.1 Granty, dotacje lub pożyczki uzyskane w ciągu ostatnich trzech lat z programów pomocy UE (Phare, ISPA, Sapard)

5.2 Wnioski o przyznanie dotacji przedłożone (lub mające być przedłożone) do programów pomocy UE w roku bieżącym:

III. DEKLARACJA WNIOSKODAWCY

Ja, niżej podpisany, będąc osobą kierującą organizacją wnioskodawcy, oświadczam, że:

(a) informacje podane w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą; oraz

(b) organizacja wnioskodawcy spełnia warunki określone w podpunkcie 2.1.1 Wytycznych dla Wnioskodawców.

Lista sprawdzająca

Przed przekazaniem propozycji wniosku prosimy sprawdzić, czy wniosek jest kompletny:

Formularz wniosku

• wniosek jest kompletny i wypełniony zgodnie z formularzem
• przygotowano 1 oryginał i 4 egzemplarze wszystkich z dokumentów
• wniosek sporządzono w formie drukowanej, w języku polskim + streszczenie w ang.
• budżet i oczekiwane źródła finansowania przedstawiono w formacie Załącznika B
• dofinansowanie UE jest określone w budżecie i nie przewyższa 75% wszystkich kwalifikujących się kosztów projektu
• deklaracja wnioskodawcy (Część III) jest podpisana przez upoważnioną osobę (kierującą organizacją)
• matryca logiczna projektu jest wypełniona (Załącznik C)
• dokumenty techniczne zostały dołączone (wg pkt. 2.2.1 Wytycznych)

Załączniki:

Załącznik A

• Dokumenty dodatkowe według listy podanej w pkt. 2.2.1 Wytycznych dla Wnioskodawców

Załącznik B

Budżet
Uwaga: Dokument ten sporządzono w formacie Microsoft Excel w osobnym pliku

Załącznik C

Matryca logiczna
Uwaga: Dokument ten sporządzony został w formacie Microsoft Excel w osobnym pliku.

Załącznik D

Standardowa umowa

Załącznik E

Streszczenie projektu w języku angielskim