|
Załącznik nr 9
Wzór sprawozdania kwartalnego/ rocznego składanego przez podmiot uprawniony
do Zarządu Województwa.
Sprawozdanie za okres ...........
Nazwa województwa ..........
Nazwa podmiotu uprawnionego.............
Numer i nazwa działania/ zadania (wg zapisów Kontraktu Wojewódzkiego).............
Data i numer umowy finansowej z Wojewodą .............
Część
1 . Postęp realizacji planu finansowego i rzeczowego działania/ zadania
Tabela
1. Harmonogram i postęp realizacji planu finansowego działania/zadania
Numer
i nazwa działania/ zadania |
Rodzaj
działania/ zadania |
Rozpoczęcie
realizacji
(termin przekazania środków) |
Termin
zakończenia realizacji (rozliczenia) |
Faza
realizacji (bench
- marks) |
Postęp
realizacji planu finansowego (w zł) |
| . |
|
Plano-wane |
Rzeczy-wiste
|
Plano-wany |
Rzeczy-wisty |
|
Środki
Phare (podać źródło) |
środki
krajowe na współ-finanso-wanie programów Phare |
Dotacje
z budżetu państwa na realizację Kontraktu |
Środki
JST |
Inne
środki publiczne (określić źródło) |
Środki
prywatne |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
Z |
W |
% |
Z |
W |
% |
Z |
W |
% |
Z |
W |
% |
Z |
W |
% |
Z |
W |
% |
Działanie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zadanie1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zadanie.... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ogółem
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Objaśnienia:
W kolumnie
2 Rodzaj działania/zadania należy ten rodzaj określić wg szczegółowego
wykazu zadań określonego w załączniku 1 do Programu Wsparcia (wpisać
odpowiedni numer).
W kolumnach
3-13 jako dane wyjściowe należy wpisywać wartości (daty i sumy) określone
w Kontrakcie
W kolumnach
8-13 symbole Z, W , % oznaczają:
Z - zobowiązania na realizację działania/zadania, wynikające z Kontraktu
Wojewódzkiego
W - wydatki poniesione przez podmiot uprawniony w okresie do ostatniego
dnia kwartału (roku) objętego raportem
% - stopień realizacji (iloraz W/Z * 100%)
Tabela 2 Postęp realizacji planu rzeczowego działania/zadania
Numer
i nazwa działania/zadania |
Rodzaj
działania/ zadania |
Wskaźniki
produktu |
Wskaźniki
rezultatu |
Wskaźniki
oddziaływania |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
P |
Px |
% |
P |
Px |
% |
P |
Px |
% |
R |
Rx |
% |
R |
Rx |
% |
R |
Rx |
% |
O |
Ox |
% |
O |
Ox |
% |
O |
Ox |
% |
Działanie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zadanie
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zadanie...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ogółem
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Objaśnienia:
W kolumnach 3-11 należy wpisać nazwy uzgodnionych w Kontrakcie najważniejszych
wskaźników produktu
Wskaźniki
produktu
P
- wartość wskaźnika produktu określona w Kontrakcie
Px - osiągnięta wielkość w toku realizacji
% stopień realizacji określonych w kontrakcie wskaźników rzeczowych
Wskaźniki
rezultatu
R-
wartość wskaźnika produktu określona w Kontrakcie
Rx - osiągnięta wielkość w toku realizacji
% stopień realizacji określonych w Kontrakcie wskaźników rzeczowych
Wskaźniki
oddziaływania (wypełniać tylko w przypadku sprawozdań rocznych!)
O
- wartość wskaźnika produktu określona w Kontrakcie
Ox - osiągnięta wielkość w toku realizacji
% stopień realizacji określonych w Kontrakcie wskaźników rzeczowych
Część 3 Opis sytuacji w zakresie wdrażania działania/zadania
W części
opisowej informacji należy przedstawić analizę stopnia realizacji działania/zadania,
skuteczności stosowanych instrumentów realizacyjnych (w tym oceny instytucji
pośredniczących), problemów powstałych na etapie wdrażania zadania/działania
(w tym przyczyn opóźnień), środków podjętych w celu ich przezwyciężenie
i ewentualne rekomendacje dotyczące ich usunięcia.
Opracował:
....................................................................
....................................................................................
(imię, nazwisko, stanowisko i numer telefonu)
(miejscowość i data)
|