ZAŁĄCZNIK 1
do Wytycznych dla wnioskodawców  “Funduszu na rzecz rozwoju infrastruktury lokalnej skierowanej na rozwój przedsiębiorczości” – komponent dotacje inwestycyjne” realizowanego w ramach “Programu łagodzenia w regionie śląskim skutków restrukturyzacji zatrudnienia w górnictwie węgla kamiennego”.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI
 w ramach Funduszu na rzecz rozwoju infrastruktury lokalnej skierowanej na rozwój przedsiębiorczości – komponent dotacje inwestycyjne.
(kwota dotacji od 200 000 zł do 4 000 000  zł netto) 

Tytuł projektu: ..............................................................................................................................
Dziedzina:.....................................................................................................................................

Część A	Informacja o wnioskodawcy:
1. Zgłaszający: ................................................................................................................	
2. Adres: ..............................................................	
3. Telefon: ......................................................	Telefax: ............................................................	
4. Osoba nadzorująca realizację projektu: .....................................................................................
    Osoba kontaktowa w siedzibie wnioskodawcy............................................................................
    Osoba/y reprezentujące gminę lub powiat w przypadku podpisania umowy z Wojewodą Śląskim.....................................................................................................................................
5. NIP Wnioskodawcy: .................................................................................................................
6. Bank prowadzący obsługę finansową Wnioskodawcy: ............................................................
7. Osoby upoważnione do dysponowania rachunkiem (imię nazwisko, tytuł lub stanowisko) ...............	

Część B	Informacja o beneficjencie (podmiocie współfinansującym inwestycję): 
1. Nazwa beneficjenta (pełna nazwa prawna): .............................................................................	
2. Forma prawna: .........................................................................................................................
3. Numer REGON: .......................................................................................................................
4. Numer NIP: ..............................................................................................................................	
5. Siedziba (adres): ....................................................................................................................	
6. Telefon: ...................................................	Telefax: ...........................................................	
7. Osoba odpowiedzialna za realizację projektu: ........................................................................	
8. Bank prowadzący obsługę finansową beneficjenta: ................................................................	
	
Część C	Informacja o projekcie:
1. Ogólny opis projektu <należy podać miejsce lub miejsca realizacji inwestycji, zakres prac wykonanych oraz do wykonania, a także ich opis>.	
.......................................................................................................................................................	
2. Sytuacja prawna dotycząca nieruchomości <określić szczegółowo formę własności gruntów i nieruchomości, przedstawić bieżącą informację o zarządzającym gruntem oraz nieruchomością, podać informację o wpisach hipotecznych>	
3. Podstawowe założenia projektu oraz zakładane do osiągnięcia mierzalne cele ekonomiczne i społeczne dla społeczności lokalnej oraz regionu <należy podać wskaźniki osiągania celów projektu, określić wielkości wszystkich wskaźników osiągania celów właściwych dla dziedziny (typu) projektu; pożądane jest określenie również innych wskaźników opisujących lub kwantyfikujących specyficzne cechy danego projektu; konieczne jest podanie wielkości wskaźników w okresie realizacji inwestycji oraz prognozę, na co najmniej 2 lata po zakończeniu inwestycji>................................................................................................................................................	
4. Szczegółowa charakterystyka stanu przygotowania projektu do realizacji <należy określić:
•	datę sporządzenia oraz autora studium wykonalności projektu,
•	szczegółowy harmonogram realizacji inwestycji, w tym: informację o terminie uzyskania pozwolenia na budowę, data przygotowania dokumentacji przetargowej, dacie przetargu, przewidywanym terminie zawarcia kontraktu, rozpoczęcia oraz zakończenia robót, a także terminie  przekazania obiektu do eksploatacji,
należy dołączyć wykaz posiadanych zezwoleń niezbędnych do realizacji projektu.
5. Dokumentacja projektu zgłaszana w ramach instrumentu <należy podać:
•	nazwę dokumentu
•	datę sporządzenia
•	wykonawcę	
6.  Data opracowania kosztorysu: ................................................................................................	
7.  Planowane koszty realizacji projektu na podstawie kosztorysu	
Pozycja	W złotych polskich (PLN)	
1. Koszty inwestycyjne projektu (bez podatku VAT)*:
		
2. Podatek VAT			
RAZEM:		
*<podać wartość projektu w złotych polskich bez podatku VAT>.

8. Źródła finansowania inwestycji < Uwaga: w tabeli poniżej należy podać wyłącznie koszty kwalifikowane projektu (bez podatku VAT)  wynikające z kosztorysu >:	
L.p.	Źródło finansowania	Kwota w PLN	Udział %
<Min. 50%>	
1	Wkład własny beneficjenta   (bez podatku VAT)
(suma wierszy 1.1+1.2+1.3)			
1.1	Środki własne (gotówka) (bez podatku VAT)
			
1.2	Kredyt bankowy  (bez podatku VAT)			
1.3	Pozostałe (jakie?) (bez podatku VAT)			
2	Dotacja w ramach Funduszu dla Śląska (bez podatku VAT)		<Max 50%>	
3	RAZEM (bez podatku VAT)		100%	

9. Wartość wnioskowanej dotacji w PLN <nie więcej niż 50% wartości kosztów kwalifikowanych  netto projektu>: ...............................
	
10. Pozostałe istotne informacje dotyczące wnioskowanego projektu <w tym ewentualny wkład rzeczowy - np. oddane do dyspozycji budynki, ich wartość i podstawa wyceny>.	
.......................................................................................................................................................	
11. Liczba oraz wartość umów z wykonawcami/dostawcami przewidzianych dla realizacji zgłaszanego wniosku <w przypadku, gdy projekt wymaga podpisania więcej niż jednej umowy proszę konieczność tę uzasadnić>.................................................................................................

12. Informacja o zgłoszeniu projektu do bazy PARTNER lub/i ISEKP? <należy podać czy projekt jest w bazie PARTNER lub/i ISEKP, w przypadku odpowiedzi twierdzącej proszę podać odpowiedni numery projektu dla określonej bazach > 	

Część D	Oświadczenia w imieniu wnioskodawcy:
•	Po zapoznaniu z Regulaminem Funduszu na rzecz rozwoju infrastruktury lokalnej skierowanej na rozwój przedsiębiorczości – komponent dotacje inwestycyjne w ramach “Programu łagodzenia w regionie śląskim skutków restrukturyzacji zatrudnienia w górnictwie węgla kamiennego” w imieniu beneficjenta .....................wnioskujemy o przyznanie dotacji w wysokości .......... PLN (słownie: .......... PLN) na realizację projektu (nazwa )..................... i deklarujemy, zgodnie z uchwałą Beneficjenta  <numer uchwały>, zabezpieczenie w budżecie  kwoty ...... PLN (słownie: ........PLN) na współfinansowanie tego projektu 
•	W imieniu Beneficjenta zapewniamy, że bezpośredni Beneficjent nie zmieni wnioskowanego przeznaczenia obiektu ani nie będzie zbywał składników majątku trwałego nabytych ze środków dotacji zgodnie z projektem, na który została ona przyznana bez pisemnej zgody Zarządu Województwa Śląskiego przez okres 5 lat.
•	Do niniejszego wniosku załączamy <obowiązkowo>:
a)	wyciąg z dokumentacji technicznej,
b)	kosztorys,
c)	uchwały Beneficjenta <należy załączyć uchwałę(y) o zgłoszeniu wniosku(ów) do dofinansowania ze środków Funduszu dla Śląska w ramach instrumentu “Fundusz na rzecz rozwoju infrastruktury lokalnej skierowanej na rozwój przedsiębiorczości” - komponent dotacje inwestycyjne, realizowanego w ramach “Programu łagodzenia w regionie śląskim skutków restrukturyzacji zatrudnienia w górnictwie węgla kamiennego” oraz uchwałę(y) o przeznaczeniu rezerwy w budżecie beneficjenta na rok <podać rok lub lata> na kwotę netto, w złotych polskich o zabezpieczeniu w budżecie Beneficjenta środków na realizację projektu. Rezerwa powinna pokrywać kwotę udziału własnego,
d)	kopię uchwały budżetowej wraz z zaznaczeniem pozycji zabezpieczenia środków na inwestycję, w szczególnych przypadkach Wieloletni Plan Inwestycyjny z zaznaczeniem pozycji zabezpieczenia środków na inwestycji,
e)	kopię pozwolenia na budowę, potwierdzoną za zgodność z oryginałem,
f)	kopię studium wykonalności projektu <opcjonalnie>,
g)	kopię oceny wpływu realizacji projektu na środowisko naturalne <o ile jest wymagana prawem polskim >.
h)	wersja elektroniczna wniosku.
i)	Karta informacyjna stanowiąca załącznik do Wytycznych dla Beneficjentów

Uwaga: należy zawsze załączyć dokumenty określone powyżej pod lit. a/, b/ c/ d/ oraz e/ h/ i/. Przygotowanie studium wykonalności projektu będzie dodatkowym atutem przy ocenie wniosku. 

Podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Beneficjenta:

Data i miejscowość:	..........................................................................	

ZAŁĄCZNIK 1 A 

DO WNIOSKU O UDZIELENIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW “FUNDUSZU NA RZECZ ROZWOJU INFRASTRUKTURY LOKALNEJ SKIEROWANEJ NA ROZWÓJ PRZEDSIĘBIORCZOŚCI” – KOMPONENT DOTACJE INWESTYCYJNE” realizowanego w ramach “Programu  łagodzenia w regionie śląskim skutków restrukturyzacji zatrudnienia w górnictwie węgla kamiennego”

REKOMENDOWANA STRUKTURA STUDIUM WYKONALNOŚCI PROJEKTU

1.	Lokalizacja – opis jednostki administracyjnej, na terenie której projekt będzie realizowany.
2. 	Charakterystyka projektu:
a)	Cel zadania
-	opis inwestycji i konieczność jej realizacji,
-	cel inwestycji i jej uzasadnienie.
b)	Opis rozwiązań technicznych
-	opis inwestycji,
-	planowany harmonogram realizacji,
-	dokumentacja inwestycji,
-	ochrona środowiska.
c)	Relacja proponowanego rozwiązania w odniesieniu do innych planowanych inwestycji na terenie danej jednostki administracyjnej.

3.  Informacje o finansowaniu projektu:
a)	struktura finansowania
b)	jednostka administracyjna jako kredytobiorca, jej zdolność inwestycyjna
c)	zwrot kosztów

4. 	Uwarunkowania prawne i organizacyjne projektu:
a)	uwarunkowania prawne
b)	uwarunkowania organizacyjne,
-	struktura jednostki administracyjnej
-	stan prawny i instytucjonalny beneficjantów końcowych.
5. 	Wnioski i zalecenia.
6.	Załączniki:
a)	sprawozdanie ekonomiczne (dochody, wydatki, wolne środki, zobowiązania, inwestycje, środki pozostałe – kredyty / pożyczki / obligacje),
b)	opis inwestycji,
c)	mapa lokalizacyjna,
d)	wykaz kontynuowanych inwestycji,
e)	sytuacja finansowa jednostki administracyjnej (zestawienie przepływów pieniężnych),
f)	sprawozdanie finansowe za rok uprzedni (budżet jednostki administracyjnej),
g)	wykaz inwestycji planowanych na rok bieżący,
h)	ocena ekonomiczna i finansowa <modelowanie finansowe bieżącej i przyszłej sytuacji finansowej, analiza finansowa / scenariusz podstawowy, wolne fundusze / dochód, zobowiązania / dochód (bez subsydiów powierzonych), spłata długu / wolne fundusze – tabele, wykres
ZAŁĄCZNIK 1 B
 
DO WNIOSKU O UDZIELENIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW “FUNDUSZU NA RZECZ ROZWOJU INFRASTRUKTURY LOKALNEJ SKIEROWANEJ NA ROZWÓJ PRZEDSIĘBIORCZOŚCI” – KOMPONENT DOTACJE INWESTYCYJNE realizowanego w ramach “Programu  łagodzenia w regionie śląskim skutków restrukturyzacji zatrudnienia w górnictwie węgla kamiennego”.

 (tablica wskaźników efektywności osiągania celów programu dla projektów z dziedzin określonych w art. 4 ust. 1 pod lit. a) do f Zał. Nr 1 - 
Regulaminu dla Instrumentu
Dziedzina projektu (typ projektu)	Wskaźniki odnoszące się do celów szczegółowych	Wskaźniki odnoszące się do celów szerszych	
Tworzenie nowych trwałych miejsc pracy.

Tworzenie lub unowocześnianie infrastruktury wspierającej rozwój małych i średnich przedsiębiorstw.	•	Wyremontowana lub wybudowana powierzchnia produkcyjna i handlowa.
•	Liczba nowych lub zachowanych przedsiębiorstw.
•	Liczba firm wchodzących na nowe rynki.
•	Liczba miejsc pracy przy realizacji inwestycji.
•	Podejmowane nowe działalności gospodarcze (profile).
•	Wzrost liczby klientów.
•	Tempo przyrostu alternatywnych źródeł dochodu dla społeczności lokalnych.	•	Liczba miejsc pracy utrzymanych oraz nowych stworzonych w okresie 2 lat.
•	Wzrost sprzedaży w firmach, które otrzymały pomoc w okresie 3 lat (nominalny i realny).
•	Wzrost inwestycji w gminie, w regionie.
•	Wzrost nakładów na aktywne formy zwalczania bezrobocia.
•	Wzrost dochodów samorządów terytorialnych.
•	Wartość % wzrostu dochodu gminy na 1 mieszkańca	

Innowacje i transfer technologii.	•	Liczba przedsiębiorstw biorących udział we wspieranych wspólnych projektach badawczych.
•	Wzrost inwestycji w firmach uczestniczących we wspólnych projektach badawczych.
•	Liczba nowych stanowisk pracy stworzonych dla wysoko kwalifikowanych pracowników.
•	Liczba MSP mających bezpośredni dostęp do usług badawczych realizowanych w ramach projektu.
•	Liczba miejsc pracy przy realizacji inwestycji.
•	Wpływ zastosowania nowych transferów technologicznych.
	•	Liczba miejsc pracy utrzymanych po upływie 2 lat.
•	Liczba nowych stworzonych miejsc pracy w okresie 2 lat.
•	Liczba wdrożonych innowacji lub nowych produktów wprowadzonych w firmach, które otrzymają wsparcie.
•	Liczba MSP działających w inkubatorach technologii po roku od zakończenia inwestycji.	
Transport i infrastruktura transportowa.	•	Wzrost nakładów inwestycyjnych na modernizację jakości transportu w społecznościach lokalnych.
•	Oszczędność czasu (iloczyn czasu podróży oraz liczby użytkowników).
•	Zwiększona dostępność - wskaźnik ESS - iloraz odległości pomiędzy punktami mierzonej w linii prostej oraz czasu podróży pomiędzy tymi punktami.
•	Liczba miejsc pracy przy realizacji inwestycji.
•	Liczba nowych podmiotów korzystających z infrastruktury transportowej po zrealizowaniu projektu.	•	Zmniejszenie tempa zużycia (eksploatacji) infrastruktury transportowej.
•	Liczba miejsc pracy utrzymana i stworzona po upływie 2 lat.
•	Wzrost bezpieczeństwa ruchu (liczba wypadków po 1 roku).
•	Wzrost natężenia ruchu po 1 roku.	
Rewitalizacja terenów poprzemysłowych i zdegradowanych.	•	ha zrekultywowanych obszarów poprzemysłowych/ powojskowych/pokomunikacyjnych.
•	ha zagospodarowanych obszarów poprzemysłowych/powojskowych/pokomunikacyjnych.
•	Ilość/ powierzchnia odnowionych/ zaadoptowanych pod nową działalność budynków i obiektów.	•	Ilość osób mieszkających w sąsiedztwie oddziaływania zdegradowanych terenów
•	Ilość jednostek gospodarczych/ handlowych zlokalizowanych w odnowionych terenach/ budynkach
•	Ilość mieszkańców korzystających z powstałej/ zmodernizowanej infrastruktury poprzemysłowej.
•	Powierzchnia obszarów zrekultywowanych na cele społeczne (np. parki)
•	Zwiększenie dochodów gmin i mieszkańców objętych programem
•	Liczba miejsc pracy utrzymanych oraz nowych stworzonych w okresie 2 lat.
•	Wzrost sprzedaży w firmach, które otrzymały pomoc w okresie 3 lat (nominalny i realny).
•	Wzrost inwestycji w gminie, w regionie.
•	Wzrost nakładów na aktywne formy zwalczania bezrobocia.
•	Wzrost dochodów samorządów terytorialnych.
•	Wartość % wzrostu dochodu gminy na 1 mieszkańca.	
Inwestycje o charakterze turystycznym	•	Liczba dotacji na budowę i modernizację infrastruktury turystycznej, rekreacyjnej i sportowej
•	Ilość wybudowanych/ zmodernizowanych obiektów noclegowych
•	Ilość nowych/ zmodernizowanych podmiotów gastronomicznych
	•	Liczba osób zatrudnionych w obiektach które otrzymały wsparcie.
•	Wzrost ilości osób zatrudnionych przy obsłudze ruchu turystycznego.
•	Wzrost ilości osób korzystających z infrastruktury turystycznej
•	Wzrost ilości nowych i odnowionych jednostek mieszkalnych.
•	Wzrost ilości sprzedanych noclegów.
•	Ilość obiektów noclegowych i gastronomicznych, które podniosły standard świadczonych usług.
•	Liczba /wzrost ilości osób korzystających z usług centrów informacji turystycznej.
	
Ochrona środowiska	•	Długość wybudowanej sieci wodociągowej/sanitarnej w km
•	Powierzchnia wybodowanych/zmodernizowanych/zlikwidowanych/zrekultywowanych składowisk odpadów w ha
•	Powierzchnia zagospodarowanych terenów zielonych w ha	•	Ilość osób korzystających z sieci wodociagowej/ sanitarnej
•	Powierzchnia terenów inwestycyjnych z dostępem do sieci wodociągowej/sanitarnej w ha
•	Ilość oczyszczonych ścieków
•	Długość sieci wodociągowej na terenie gminy/ powiatu
•	Klasa czystości wód (w okresie roku)
•	Liczba nowych miejsc pracy wynikających z inwestycji	
Rozwój i modernizacja infrastruktury związanej z kulturą	•	Powierzchnia terenów zagospodarowanych na cele kulturalne w ha
•	Powierzchnia zrewitalizowanych zespołów obiektów zabytków w ha
•	Powierzchnia/ kubatura nowych/zmodernizowanych obiektów infrastruktury kulturalnej w ha/m3	•	Kubatura/powierzchnia obiektów zabytkowych objętych procesem konserwacji/ renowacji/ modernizacji/ adaptacji w m3
•	Liczba obiektów zabytkowych zaadoptowanych na cele kulturalne
•	Liczba planowanych imprez/wydarzeń kulturalnych w obiekcie
•	Liczba osób odwiedzających/korzystających z obiektu zabytkowego/infrastruktury kulturalnej
•	Liczba stałych/nowych miejsc pracy w obszarze kultury w zakresie inwestycji w okresie do 2 lat od zakończenia prac
•	Liczba obiektów zabezpieczonych przed zagrożeniami