Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 
w zakresie działania „Scalanie gruntów”

UWAGA:
Ubiegający się o dofinansowanie projektu nie wypełnia pól zaciemnionych
 
Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie realizacji projektu	     	
Znak sprawy	     	
I. Informacje ogólne o projekcie
1. Tytuł projektu	

     	
2. Rodzaj projektu	
Inwestycyjny	X	
3. Typ projektu	
Niedochodowy	X	
4. Identyfikacja interwencji	
4.1. Program Operacyjny	Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006	
4.2. Priorytet	Zrównoważony rozwój obszarów wiejskich	
4.3. Działanie	Scalanie gruntów	
4.4. Dziedzina interwencji funduszy strukturalnych	1302	
5. Wpływ projektu na środowisko	
5.1. Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska		
5.2. Projekt, którego dodatkowym rezultatem będzie pozytywny wpływ na środowisko		
5.3. Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko		
6. Zgodność projektu z polityką równych szans	
Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn 	X	

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie projektu
7. Dane ubiegającego się o dofinansowanie projektu	
7.1. Nazwa ubiegającego się o dofinansowanie projektu	Starostwo powiatowe	
7.2. Nazwa powiatu	     	
7.3. Imię i nazwisko starosty powiatu	     	
7.4 Adres starostwa powiatowego (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu)	     	
7.5. Numer telefonu	     	
7.6. Numer faksu	     	
7.7. Adres poczty elektronicznej	     	
7.8. Adres strony internetowej	     	
7.9. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)	     	
7.10. Numer REGON	     	
8. Pełnomocnik ubiegającego się o dofinansowanie projektu	
8.1. Imię i nazwisko	     	
8.2. Stanowisko	     	
8.3. Numer telefonu	     	
8.4. Numer faksu	     	
8.5. Adres poczty elektronicznej	     	
9. Dane osoby uprawnionej/osób uprawnionych do kontaktu	
9.1. Imię i nazwisko	     	
9.2. Stanowisko 	     	
9.3. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu)	     	
9.4. Numer telefonu	     	
9.5. Numer faksu	     	
9.6. Adres poczty elektronicznej	     	

III. Kryteria dostępu

10. Czy wystąpienie do starosty o podjęcie scalenia gruntów jest potwierdzone przez większość właścicieli gospodarstw rolnych, położonych na projektowanym obszarze scalenia lub właścicieli gruntów, których łączny obszar przekracza połowę powierzchni projektowanego obszaru scalenia?	 TAK
 NIE	

IV. Opis projektu

11. Lokalizacja projektu 	
11.1. Województwo	     	
11.2. Powiat	     	
11.3. Gmina	     	
11.4. Obręb ewidencyjny	     	
12. Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażany	
12.1. Miejsko – wiejski		
12.2. Wiejski		
12.3. Projekt realizowany na obszarze o niekorzystnych warunkach gospodarowania (ONW)		
12.4. Rodzaj ONW (jeżeli w pkt 12.3 zaznaczono kwadrat wyboru) 	     	
12.4.1. Obszar górski		
12.4.2. Obszar ze specyficznymi utrudnieniami		
12.4.3. Obszar nizinny (I lub II strefa nizinna)		
13. Cel projektu	

     

	
14. Zakres projektu	

     

	
15. Charakterystyka inwestycji	
15.1. Liczba, wyrażona w procentach, właścicieli gospodarstw rolnych położonych na projektowanym obszarze scalenia, którzy złożyli wniosek o przeprowadzenie scalenia 
lub 
wielkość, wyrażona w procentach, gruntów położonych na projektowanym obszarze scalenia, których właściciele złożyli wniosek o przeprowadzenie scalenia	
     	
	     	
15.2. Czy obszar podlegał wcześniej scaleniu?	 TAK
 NIE	
15.3. Średnia powierzchnia gospodarstwa rolnego na obszarze planowanego scalenia (w ha)	     	
15.4. Średnia liczba działek ewidencyjnych wchodzących w skład gospodarstwa rolnego	     	
15.5. Czy istnieje potrzeba dokonania niezbędnych inwestycji w ramach zagospodarowania poscaleniowego?	 TAK
 NIE	
16. Oczekiwany wskaźnik zmniejszenia liczby działek ewidencyjnych w związku z realizacją projektu 		
17. Zgodność projektu z celami Sektorowego Programu Operacyjnego „Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006”	
17.1. Poprawa struktury obszarowej gospodarstw rolnych		

17.2. Zmniejszenie liczby działek ewidencyjnych w poszczególnych gospodarstwach rolnych		
17.3. Zmniejszenie liczby działek ewidencyjnych o kształtach niedogodnych do uprawy mechanicznej		
17.4. Wydzielenie gruntów ekwiwalentnych dla rolników w niewielkiej odległości od siedziby gospodarstwa rolnego		
17.5. Wytyczenie i urządzenie funkcjonalnej sieci dróg dojazdowych do gruntów rolnych i leśnych, dostosowanej do współcześnie stosowanych maszyn rolniczych		
17.6. Zapewnienie każdej działce ewidencyjnej powstałej w wyniku scalenia dostępu do drogi o charakterze drogi publicznej		
17.7. Dostosowanie granic działek ewidencyjnych do systemu urządzeń melioracji wodnych oraz rzeźby terenu		
17.8. Wydzielenie, w ramach postępowania scaleniowego, gruntów niezbędnych na cele infrastruktury technicznej i społecznej, bez stosowania procedury wywłaszczeniowej		
17.9. Tworzenie warunków przestrzennych do zwiększenia lesistości kraju		
17.10. Likwidacja zaniedbanych wspólnot gruntowych		
17.11. Opracowanie dla scalanych obszarów dokumentacji katastralnej prowadzonej zgodnie z aktualnie wymaganymi parametrami technicznymi, przy racjonalnie uzasadnionych nakładach finansowych		
17.12. Tworzenie warunków do ujednolicenia systemu prowadzenia dokumentacji katastralnej z księgami wieczystymi		
18. Harmonogram realizacji projektu	
18.1. Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu	     	
18.2. Planowany czas trwania poszczególnych etapów projektu	
Etap	Zakres prac planowanych do wykonania w ramach etapu	Planowany termin rozpoczęcia etapu
(miesiąc/rok)	Planowany termin zakończenia etapu ( miesiąc/rok)	
1	2	3	4	

Etap I 				
Etap II				
Etap III				
Etap IV				
Etap V				
Etap …*				
Etap …*				

19. Koszty realizacji projektu (w zł)	
Rodzaje kosztów	Koszt projektu	Koszty kwalifikowalne projektu	Koszty kwalifikowalne w roku	
			2004	2005	2006	2007	2008	
1	2	3	4	5	6	7	8	
19.1. Koszty opracowania projektu scalenia	     	     	     	     	     	     	     	
19.1.1. Analiza i ocena materiałów geodezyjno-kartograficznych	     	     	     	     	     	     	     	
19.1.2. Opracowanie dokumentacji związanej z oceną wpływu scalenia gruntów na środowisko 	     	     	     	     	     	     	     	
 
*- Wpisać kolejny numer etapu
19.1.3. Pomiary niezbędne do opracowania projektu scalenia 	     	     	     	     	     	     	     	
19.1.4. Sporządzenie dokumentacji geodezyjno-prawnej 	     	     	     	     	     	     	     	
19.1.5. Stabilizacja nowych granic nieruchomości (działek ewidencyjnych)	     	     	     	     	     	     	     	
19.2. Zagospodarowanie poscaleniowe związane z organizacją rolniczej przestrzeni produkcyjnej 	     	     	     	     	     	     	     	
19.2.1. Wykonanie, zmiana, ułożenie lub wybudowanie urządzeń służących udostępnieniu i wykorzystaniu gruntów wydzielonych w wyniku scalenia wraz z przeprowadzeniem koniecznych prac przygotowawczych 	     	     	     	     	     	     	     	
19.2.2. Wykonanie prac melioracyjnych niezbędnych do ułatwienia zagospodarowania terenów pod uprawy 	     	     	     	     	     	     	     	
19.2.3. Budowa lub przebudowa, wydzielanych w ramach postępowania scaleniowego, dróg dojazdowych do gruntów rolnych i leśnych oraz dojazdów do zabudowań gospodarczych poszczególnych uczestników postępowania scaleniowego	     	     	     	     	     	     	     	
19.2.4. Działania niezbędne w związku ze zmianą dotychczasowej struktury gospodarstwa rolnego, określone w projekcie scalenia 	     	     	     	     	     	     	     	
19.3. Koszty ogólne związane z przygotowaniem i realizacją projektu scalenia	     	     	     	     	     	     	     	
19.3.1. Przygotowanie założeń do projektu scalenia wraz z niezbędnymi uzgodnieniami 	     	     	     	     	     	     	     	
19.3.2. Przygotowanie dokumentacji ekonomicznej, kosztorysów, analiz ekonomicznych 	     	     	     	     	     	     	     	
19.3.3. Uzyskanie zaświadczeń, pozwoleń oraz opłaty 	     	     	     	     	     	     	     	
19.3.4. Obsługa geodezyjna 	     	     	     	     	     	     	     	
19.3.5. Nadzór budowlany związany z realizacją projektu 	     	     	     	     	     	     	     	
19.3.6. Obsługa finansowo – księgowa 	     	     	     	     	     	     	     	
19.4. Suma kosztów wymienionych w pkt 19.1. - 19.3.	     	     	     	     	     	     	     	
19.5. Koszty niekwalifikowane	     	
20. Poziom dofinansowania projektu	
20.1. Łączny koszt realizacji projektu (w zł)	     	
20.2. Maksymalny poziom dofinansowania w działaniu „Scalanie gruntów”	% kosztów kwalifikowalnych	     	
	kwota (w zł)	     	
21. Źródła finansowania (w zł)	
21.1. Środki publiczne (100 %), w tym:	     	
21.1.1. EFOiGR - Sekcja Orientacji (maksymalnie 80 %)	     	
21.1.2. budżetu państwa (minimalnie 20 %), w tym:	     	
21.1.2.1.środki dotychczas wydatkowane	     	
21.1.2.2.środki zarezerwowane 	     	

V. Zestawienie rzeczowo – finansowe projektu 	
Lp.	Wyszczególnienie zakresu rzeczowego 	Mierniki rzeczowe	Koszty kwalifikowalne projektu (w zł)	
		Jedn. miary	Ilość, liczba	 ogółem 	 w tym: 	
					I etap	II etap	III etap	…. etap	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
I	Koszty inwestycyjne (Ki):	
1	 	 	 		  	  			
2	 	 	 					  	
3	 	 	 						
4	 	 	 						
5	 	 	 						
6	 	 	 						
7	 	 	 						
8	 	 	 						
9	 	 	 						
10									
11									
12									
13									
14									
15									
…**									
…**									
Suma kosztów inwestycyjnych (Ki) 						
II	Koszty ogólne (Ko)	
Suma kosztów ogólnych (Ko) 						
III	Suma kosztów kwalifikowalnych projektu (Ki + Ko)						

** - kolejny numer kosztu inwestycyjnego
VI. Informacja o załącznikach

L.p.	Nazwa załącznika	Liczba załączników	

			

			

			

			

			

VII. Oświadczenie ubiegającego się o dofinansowanie projektu

1. Wnioskuję o udzielenie dofinansowania w wysokości       w zł, 
(słownie:      )

2. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie będę ubiegać się o dofinansowanie z innych środków publicznych.

3. Zobowiązuję się do umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli na miejscu (wizytacji terenowej) i kontroli dokumentów.

4. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku i jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

    

     
……………………………………..	
(miejscowość i data)	
     
………..……………………………………………
(podpis)